电子病历

    (1)符合卫生部标准要求,实现以 病人为中心的全部病历信息组织、应用和存储。
    (2)以病人为中心,组织结构化,输入自由化,数据库化、多媒体化、智能专家化,与医嘱、护理、检查(PACS)、检验(LIS)、手术麻醉、输血及基础HIS构成一 体化的电子病历系统。实现医 院管理业务数据库与电子病历系统之间的信息共享。
   (3)与门急诊医生工作站、门急诊院护士工作站、住院院医生工作站、住院护士工作站、电子病 历质量监控管理系统、手术麻醉管理系统、输血管理系统、LIS、PACS、医技科 室报告系统等软件系统无缝结合,构成的 全面的一体化的电子病历系统。
   (4)安全保 密控制符合卫生部的要求,能满足 单个病历及批量病历访问授权的权限管理方法;具有对 电子病历的各种操作及操作者追踪记录的追踪机制。
   (5)实现专 科病历的通用化描述及采集。能满足不同专科、专业对 电子病历不同需要。
   (6)可根据医疗业务需要,自定义 定制病历内容和结构。实现全 自定义的多媒体病历文书设计。可以通 过一套电子病历软件系统,通用化 的满足任何科室、任何专 业的医生电子病历的业务要求。
   (7)具有多 媒体信息处理和记录功能,满足医疗、科研、举证的需要。
   (8)与电子 病历质量监控系统无缝结合,实现对 病历质量的的智能化和过程化监控管理。符合卫 生部电子病历规范和病历书写规范的要求。在医生写病历的同时,动态审 查病历书写质量,把质量 问题控制在发生之前;可建立标准化的病历、医嘱、检查、检验、治疗方案,避免遗漏,实现病 历的标准化管理;对病历 质量自动进行审核,提高审核的效率;可以实 现对电子病历内容(文书、医嘱、护理、检查、检验、手术麻醉、输血)病历内 容的逻辑智能监控。可以依据卫生部《病历书写规范》要求,实现病 历书写的时限监控;可以实 现电子病历的三级监控:院级、科室、医生的监控;把病历 质量管理由原来的事后控制,提高到过程质量控制;把原来 的简单的病历书写质量控制,提高到 真正的医疗质量控制。
   (9)满足临 床医务人员的专业习惯要求,实现数 字化纸张模式的电子病历,电子病历的界面、录入方 式和专业要求等方面都能全面满足医生、护士的 专业工作和习惯,方便操作人员,增加医 务人员的可操作性和易用性。
   (10)系统应 采用多维数据库进行数据处理设计,达到对硬件的要求低,充分满 足电子病历大信息量,大用户量,长期快速运行的需要。保证电 子病历信息至少5年在线。解决电 子病历快速运行,对硬件要求高问题,降低了 电子病历使用的成本。
   (11)实现设计、存储结构化,保证输入自由化,不干扰 医生临床医疗思维,不改变医生专业习惯,完全满 足临床各医疗专业要求,包括中 医电子病历的要求。
   (12)电子病 历模板支持完成病历信息的组织结构化和输入自由化。模板的结构粒度,可以任意大小。格式可任意设置。
   (13)在电子 病历病历结构模板的基础上,每个医院、每个科室、每个专 业的医生都可以自由化输入病历内容,也可以 选择性的输入病历内容,输入文字、图形、声音、视频等 多媒体病历内容,形成结构化、个性化的病历;还可以 对每个疾病建立病例模板,作为相 同疾病病历复制录入的模板,提高工作效率。
   (14)电子病 历结构模板支持自定义设计,可以由 医院管理人员或医务人员自定义设计电子病历信息的界面、输入输出样式,与数据库的关系。更好的 满足临床的需要。增强电 子病历的医学专业性,实现电 子病历全文任意检索。
   (15)对于电子病历的复制,具有限 制性管理控制功能。符合卫 生部电子病历规范对病历复制管理的要求。具有复制智能化功能,通过与 数据库的动态链接,动态改 变病历内容的功能,如病人的姓名、性别、年龄等信息动态改变;具有通 过对模板结构元素的约束规则,限制可 以复制的内容的功能,如个人 史每个病人是不同的,不允许复制等。解决电子病历复制后,修改不 到位产生的问题。解决电 子病历复制中可能存在的“病历内容雷同”、“张冠李戴”、“前后、上下、左右、男女不分”、“千篇一律”等问题。
   (16)支持对 电子病历文档进行后台智能化解析技术,可以增加智能化引擎,实现自 动的智能化的从电子病历中提取关键词。使电子 病历用临床自然语言输入,把复杂 的解析过程交给计算机后台完成。为电子 病历实现智能化临床诊断决策、治疗决策、预后决 策辅助提供技术基础。可以升 级到高端电子病历的水平。
   (17)支持区 域化电子病历管理。实现与 区域电子病历数据中心的数据传输和信息共享。
   (18)门诊电 子病历的主要功能:实现门 诊医生对门诊病人的病史记录、处方、检查、检验、治疗、处置、手术、收入院 等全部医疗过程的信息处理、存储和查询;提供多 种对病人的处理方式,方便病人就诊。支持一卡通、门诊挂号,医生挂号,预约挂号,支持医 技科室对病人的灵活处理;支持医 生使用门诊电子病历系统刷卡,保存、查询病人处方、诊断、病历等临床信息;可同时 方便的接诊和处理多个病人。采用多种病历模板,提高医生的工作效率;提供对 门诊病人当前和既往门诊各种信息(病历)的查询、统计功能;可打印门诊病人病历、处方和检查检验单,及诊断证明;与门诊收费、门诊药房、医技科室(PACS、LIS)联网实 现门诊费用自动核算,医疗信息自动传递,医学图 像和检查检验报告的共享查阅;与合理用药、合理输液审查系统、临床辅 助诊断治疗系统,图书管理系统,临床诊 断数据查询系统联网,实现用药(输液)的在线审核,预防医疗事故,提供辅 助诊断治疗依据和数据;支持区域健康档案,门诊诊 疗可调阅区域健康档案,门诊就 诊信息进入区域健康档案。
   (19)住院电 子病历的主要功能:实现住 院医生对住院病人的住院病历,诊断,治疗,处方和医疗医嘱、病程记录、会诊、转科、手术、出院和 病案首页生成等全部医疗过程的信息处理,存储和查询,实现住院电子病历。支持按专科、按病区、按医生 等建立多级多个病历文书模板、病例模板和词库,可按固 定模式和自定义模式自动生成各种检查、检验申请单。缩短病 历和各种检查检验单的书写时间,提高医生工作效率。支持医 生对各种医嘱的开、停、作废操作,自动审 核医嘱的完整性。与合理用药、合理输液系统联网,在线审核用药和、合理输液;与护士 工作站系统联网,动态地 将医嘱自动传输到护理部门执行;与临床 辅助诊疗系统联网,为医生 提供各种疾病的鉴别和诊断及医嘱(护理、用药)的参考模板,减少医疗差错。提供住院病历,检查检验申请单、报告单、诊断证明、出院证 明等医疗文件的打印功能。提供当 前和既往住院病人住院信息(病历)的在线查询统计功能。与住院收费管理系统,住院药房系统,医学图象系统,检验系统联网,实现自动计费,医学图 象和检查检验报告的共享和查询。支持区域健康档案,住院诊 疗可调阅区域健康档案,住院就 诊信息进入区域健康档案。
   (20)护理电 子病历的主要功能:自动生 成住院病人一览表,可方便 地浏览病区住院病人基本情况。对病人进行管理;与住院 电子病历系统联网,自动接收医嘱信息;长期、临时医嘱审核、执行,支持医 嘱与护理项目关联和自动执行。打印医 嘱单和各种医嘱相关表单;与药房、医技科室、手术室系统联网,将执行 的医嘱信息传输到相应的执行部门。实现对 病人护理信息的管理,支持建立临时、长期护 理项目的建立和执行;支持电子体温单管理,数据录入后,自动生成体温单。支持电 子护理文书管理,护理信息录入后,自动生成护理文书。与住院收费系统联网,自动记录医嘱、护理费用,实现护理统计报表。
   (21)手术、麻醉电 子病历主要功能:与门诊、住院电 子病历系统联网,实现门 诊和住院手术病人的电子病历信息管理;全程跟踪、记录手术申请(预约)、审批、手术室 和麻醉科对手术进行安排等相关信息。对手术器械、纱布的配置、准备、使用、清点情况完整记录。、完成麻醉记录、手术记录;并提供录入、打印手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、术前讨论记录单、术前总结、麻醉科会诊记录、麻醉方 案和输血申请单、输血记录单等功能。对术后 病人记录跟踪随访信息进行管理记录。提供对手术、麻醉相 关信息的多条件查询及统计。提供器械模板、药品模板、医疗项目模板管理,提高手术、麻醉医师工作效率。与医生 工作站系统联网,手术麻 醉信息自动进入电子病历。

 
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